Anmeldeformular

Bitte diese Formular über den Browser ausdrucken und an folgende Adresse senden oder faxen:

Dipl.-Psych. K. Römke
Mainstr. 11
D-47051 Duisburg
Fax: 0203-2969506

I Persönliche Angaben:

Name, Vorname:	Geburtsdatum:	Telefon privat:
Strasse:	Telefon mobil:
PLZ, Wohnort:	Krankenkasse (Name, Anschrift):
Familienstand: Kinder:
Schulabschluß:	Berufsabschluß:	Ausgeübter Beruf:

II Angaben zu Ihren Beschwerden:

1.) Beschreiben Sie bitte mit eigenen Worten Ihre wichtigsten Probleme und Beschwerden,
derentwegen Sie eine psychotherapeutische Behandlung suchen:

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2.) Schildern Sie kurz, wann Ihre Probleme / Beschwerden zum ersten Mal aufgetreten sind und
wie sie sich bis heute weiterentwickelt haben:
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3.) Können Sie Zusammenhänge zu Ereignissen oder Umstellungen in Ihrem Leben erkennen?
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4.) An wen haben Sie sich bisher gewandt wegen Ihrer Probleme (z.B. Ärzte, Therapeuten,
Beratungsstellen, Freunde)? Wurden schon Behandlungen aufgrund Ihrer Schwierigkeiten durchgeführt?
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5.) Was erwarten Sie von Psychotherapie?
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6.) Gibt es sonst noch etwas, was für eine psychotherapeutische Behandlung von Bedeutung sein könnte?
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7.) Bitte kennzeichnen Sie, an welchen Tagen und zu welchen Tageszeiten Sie regelmäßige Behandlungstermine wahrnehmen können.

Mo.: vormittags (9.00 - 12.00 Uhr): (ja / nein) nachmittags (14.00 - 17.00 Uhr) (ja / nein)
Di.: vormittags (9.00 - 12.00 Uhr): (ja / nein) nachmittags (14.00 - 17.00 Uhr) (ja / nein)
Mi.: vormittags (9.00 - 12.00 Uhr): (ja / nein) nachmittags (14.00 - 17.00 Uhr) (ja / nein)
Do.: vormittags (9.00 - 12.00 Uhr): (ja / nein) nachmittags (14.00 - 17.00 Uhr) (ja / nein)
Fr.: vormittags (9.00 - 12.00 Uhr): (ja / nein) nachmittags (14.00 - 17.00 Uhr) (ja / nein)